Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства труда и социальной
политики Приморского края
от 24 декабря 2021 г. N 721

"Приложение N 2
к административному регламенту министерства
труда и социальной политики Приморского края
по предоставлению государственной услуги "Выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций при
возникновении поствакцинальных осложнений"
от 27.02.2020 N 158

                                                                    Форма

                          Начальнику отделения (отдела) по ______________

                          _______________________________________________

                          краевого  государственного казенного учреждения

                          "Центр    социальной    поддержки     населения

                          Приморского края"

                          от

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                          зарегистрированного (ой) по адресу: ___________

                          _______________________________________________

                          наименование    и    реквизиты       документа,

                          удостоверяющего личность:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          место рождения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          дата рождения _________________________________

                          контактный телефон: ___________________________

                          электронный адрес: ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ВЫПЛАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ И (ИЛИ) ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

   ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИЙ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

     Прошу предоставить мне (нужное указать):

/-\

| | государственное единовременное пособие; <1>

|-|

| | ежемесячную денежную компенсацию <2>.

\-/

     Статус    лица    для    получения государственного  единовременного

пособия <1>

/-\

| | установлено у меня наличие поствакцинального осложнения.

\-/

     По отношению к умершему являюсь:

/-\

| | сыном, дочерью, братом, сестрой, внуком (внучкой),    не достигшим 18

| | лет,

|-|

| | сыном, (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) в возрасте до 23

| | лет, обучающимся (-ейся) в образовательной организации по очной форме

| | обучения;

|-|

| | сыном (дочерью),   братом  (сестрой), внуком (внучкой) старше 18 лет,

| | ставшим (-ей) инвалидом до достижения возраста 18 лет;

|-|

| | отцом (матерью),   супругом (супругой),    дедом (бабушкой),  братом,

| | сестрой, сыном (дочерью), достигшим 18 лет, занятым уходом за детьми,

| | братьями,   сестрами, внуками умершего, не достигший 14 лет по случаю

| | потери кормильца;

|-|

| | отцом (матерью), являющимся (-ейся) инвалидом;

|-|

| | дедом (бабушкой) отцом (матерью) в возрасте 65 (60) лет;

|-|

| | дедом (бабушкой) отцом (матерью), являющимся (-ейся) инвалидом;

|-|

| | супругом (супругой) в возрасте 65 (60) лет.

\-/

     Сведения заполняются    в случае,    если заявителем не представлено

свидетельство о смерти:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место смерти	Дата смерти
1

     Статус лица для получения ежемесячной денежной компенсации <2>

/-\

| |  признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения.

\-/

     Даю    свое   согласие  министерству  труда  и  социальной  политики

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13, и краевому государственному казенному

учреждению  "Центр  социальной  поддержки  населения  Приморского  края",

расположенному    по    адресу:  Приморский  край,  г.  Владивосток,  ул.

Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

     третьим  лицам  и  получение  такой  информации  от  третьих  лиц  в

соответствии  с  заключенными  договорами  и  соглашениями  (ч.  3  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в

целях  обеспечения  прав и интересов субъекта, а также для предоставления

мер социальной поддержки;

     в   организации,  совершающие  контроль  за  целевым  использованием

денежных средств;

     на  основании межведомственных запросов в многофункциональный центр,

в  орган,  предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1

настоящего  Федерального  закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления  государственных и муниципальных услуг", моих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество, дата и место рождения, место жительства

и  регистрация,  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера лицевых счетов в

банке, пол; номер телефона; социальный статус.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует    в    течение  всего  срока  предоставления  меры  социальной

поддержки,  в  рамках  которой  предоставлено настоящее согласие, и может

быть отозвано путем подачи письменного заявления.

     Обязуюсь:

     не    позднее,  чем  в  месячный  срок  извещать  отделение  (отдел)

структурного  подразделения  КГКУ  о  наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты;

     в  полном объеме возместить излишне выплаченную сумму в случае, если

переплата  произошла  по  моей вине (предоставление документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право назначения

выплаты).

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о данном обстоятельстве в структурное подразделение

КГКУ в трехдневный срок.

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ______________________, открытый в _____________________

                 (номер лицевого счета)                 (наименование

                                                   кредитной организации)

на банковскую ____________________, открытую в __________________________

карту "Мир":   (номер банковской                (наименование кредитной

                    карты)                             организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                  (номер почтового отделения)

__ _____________ 20__ г.   _______________________  _____________________

                             (Ф.И.О. заявителя,      (подпись заявителя,

                              уполномоченного           уполномоченного

                               представителя)            представителя)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ________________

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________

_________________________________________________________________________

__ _____________ 20__ г. _______________________  _______________________

                         (Ф.И.О. уполномоченного (подпись уполномоченного

                              представителя)           представителя)"