Приложение 1. Заявление о назначении пенсии

Приложение 1
к Правилам пенсионного обеспечения
муниципальных служащих

                                 Главе города Льгова ____________________

                                 (фамилия и инициалы Главы города Льгова)

                                 (от) ___________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                   (наименование должности муниципальной

                                    службы заявителя на день увольнения)

                                 ________________________________________

                                    (наименование органа, из которого

                                           уволился заявитель)

                                 ________________________________________

                                             (домашний адрес)

                                 ________________________________________

                                                 (телефон)

                                 ________________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Законом Курской области "О муниципальной службе в

Курской области" прошу назначить (пересчитать) (нужное подчеркнуть)  мне,

замещавшему(ей) должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный

                     заработок и указание органа)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     Обо  всех обстоятельствах, влияющих на выплату пенсии за выслугу лет

и  ее  размер,  обязуюсь  сообщить  в письменной форме в 5-дневный срок в

орган, осуществляющий ее выплату, в том числе:

     о  прохождении  муниципальной  службы, при замещении государственной

должности    Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта

Российской  Федерации,  муниципальной должности, замещаемой на постоянной

основе,  должности государственной службы Российской Федерации, а также в

период    работы  в  межгосударственных  (межправительственных)  органах,

созданных  с  участием  Российской Федерации, на должностях, по которым в

соответствии    с    международными    договорами   Российской  Федерации

осуществляются  назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на

условиях,    которые    установлены    для   федеральных  государственных

(гражданских) служащих;

     о   назначении  ежемесячного  пожизненного  содержания,  ежемесячной

доплаты    к    пенсии    (ежемесячного    пожизненного  содержания)  или

дополнительного  (пожизненного)  ежемесячного  материального обеспечения,

назначаемые  и  финансируемые  за  счет  средств  федерального  бюджета в

соответствии   с  федеральными  законами,  актами  Президента  Российской

Федерации  и  Правительства  Российской  Федерации,  а  также  пенсии  за

выслугу    лет    (ежемесячной    доплаты    к   пенсии,  иные  выплаты),

устанавливаемые  в  соответствии  с законодательством Курской области или

других    субъектов    Российской    Федерации,   уставом  муниципального

образования   или  актами  органов  местного  самоуправления  в  связи  с

замещением    государственных   должностей  Курской  области  или  других

субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять через

_________________________________________________________________________

               (УФПС или наименование кредитной организации)

номер счета _____________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);

     2) копия трудовой книжки;

     3) копия военного билета (при его наличии);

     4)    копия    муниципального    правового  акта  о  зачете  в  стаж

муниципальной службы иных периодов работы (службы);

     5)    справка  о  должностях,  периоды  работы  (службы)  в  которых

включаются  в  стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу

лет;

     6)    справка    о   размере  среднемесячного  заработка  (денежного

содержания)    и   размере  должностного  оклада  за  12  полных  месяцев

непосредственно  перед  увольнением  с  муниципальной службы (достижением

возраста,  дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с

Федеральным законом "О страховых пенсиях");

7) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

"__" ________ 20__ г.          _______________________

                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"__"_________ 20__ г. _________________________________ _________________

(дата принятия)      (подпись, инициалы и фамилия специалиста Управления)

Расписка

Заявление и документы принял:

"__"_________ 20__ г. ___________________________________________________

(дата принятия)      (подпись, инициалы и фамилия специалиста Управления)