Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления государственным бюджетным и
автономным учреждениям, в отношении которых
функции и полномочия учредителя осуществляются
Министерством здравоохранения Свердловской
области, субсидии на реализацию мероприятий
региональной программы Свердловской области
"Модернизация первичного звена здравоохранения
Свердловской области"

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

 об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых

     являются субсидии, предоставленные государственным бюджетным и

            автономным учреждениям в текущем финансовом году

                      за ________________20__ года

                   (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                       (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия на иные цели	Номер, дата дополнительного соглашения	Код субсидии на иные цели	Размер субсидии на иные цели, рублей	Реквизиты государственного контракта, (договора) - дата, номер подписания (заключения); сумма государственного контракта (договора) - рублей	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту (договору), рублей	Размер остатка субсидии на иные цели на отчетную дату, рублей гр. 7 =гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии на иные цели, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия	Примечания*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель учреждения   _______________________________

                          (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель _______________________________, телефон

                          (подпись) (расшифровка подписи)