Приложение N 11. Акт о проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 11
к приказу
министерства природных ресурсов
и экологии Тульской области
от 21.12.2021 N 713-о

Министерство природных ресурсов

и экологии Тульской области

ул. Оборонная, д. 114-а, г. Тула, 300045, тел./ф. 37-72-29, е-mail: minecolog@tularegion.ru

Акт N ____
о проведении контрольного (надзорного) мероприятия
без взаимодействия с контролируемым лицом

"		"		20		г.
(дата составления)								(место составления)
"____" час. "____" мин.
(время составления)

В соответствии с заданием:

(дата и номер задания на проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

В рамках осуществления:

(региональный вид государственного контроля (надзора)

Проведено:

(вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено:

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц), проводившего контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом)

К проведению контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом привлечены специалист (эксперт):

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, номер свидетельства об аккредитации эксперта)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом присутствовали:

(сведения о лицах, присутствовавших при проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в отношении:

(указывается объект контроля)

Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено по адресу (адресам):

(адрес проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: с "___" _________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

В рамках контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1)

(наименование контрольного (надзорного) действия, период его проведения, реквизиты документов, составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий)

2) ...

В результате проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

К акту прилагаются:

(чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы и т.п.)

_

Должностное(ые) лицо(а) составившее(ие) акт:
(подпись)		(фамилия, инициалы)