Приложение N 4. Уведомление об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача уведомления
о соответствии либо
несоответствии указанных
в уведомлении о планируемом
строительстве параметров
объекта индивидуального
жилищного строительства
или садового дома
установленным параметрам
и допустимости размещения
объекта индивидуального
жилищного строительства
или садового дома
на земельном участке
на территории
городского округа Сызрань"

Заместителю Главы городского округа Сызрань - руководителю Комитета по строительству и архитектуре

Уведомление
об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

"___" ________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

1. Сведения о застройщике:

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:
1.2.1	Наименование
1.2.2	Место нахождения
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо

2. Сведения о земельном участке

2.1	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
2.2	Адрес или описание местоположения земельного участка

3. Сведения об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

N п/п	Наименование параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома	Значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома, указанные в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома	Измененные значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома
		(дата направления уведомления)
3.1	Количество надземных этажей
3.2	Высота
3.3	Сведения об отступах от границ земельного участка
3.4	Площадь застройки

4. Схематичное изображение планируемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства на земельном участке (в случае если изменились значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома, предусмотренные пунктом 3.3 Формы настоящего уведомления об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

______________________________________________________________________________________

Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке либо о несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке прошу направить следующим способом:

______________________________________________________________________________________

(путем направления на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты или нарочным в уполномоченном на выдачу разрешений на строительство органе местного самоуправления, в том числе через многофункциональный центр)

Настоящим уведомлением я _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (без сокращений))

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный _________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(кем выдан) (дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________________________________________, расположенному по адресу: _________

_____________________________________________________________________________________,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Перечень персональных данных, на который я даю согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места проживания, документы (паспорт, свидетельство о регистрации права собственности), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

___________________________	____________________________	"___" ________ 20 ___ г.
подпись	Ф.И.О.