Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в патронатных семьях, выплаты вознаграждения патронатным воспитателям

Приложение N 2
к Регламенту

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,

       детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в

   патронатных семьях, выплаты вознаграждения патронатным воспитателям

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Сведения о документе, удостоверяющем личность, ____________________________

серия __________________ номер __________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________________

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

	выплату вознаграждения патронатному воспитателю;
	доплату на вознаграждение патронатному воспитателю за принятого на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, больного ребенка, ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;
	прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении _____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;
	денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес/электронный адрес)

Выплату вознаграждения патронатному воспитателю прошу осуществить

 через <*> ______________________________________________________________

                          (кредитную организацию)

Дата ________________ Подпись __