Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по выплате ежемесячной
материальной помощи инвалидам
и участникам Великой
Отечественной войны, бывшим
несовершеннолетним узникам
фашистских концлагерей

                                       Начальнику Департамента

                                       социальной политики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от _______________________________

                                                     (фамилия)

                                        _________________________________

                                                       (имя)

                                        _________________________________

                                               (отчество (при наличии)

                                        Место жительства

                                        (регистрации)____________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Место проживания ________________

                                        _________________________________

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        серия ______ N __________________

                                        Выдан ___________________________

                                        Телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Прошу  Вас  предоставить муниципальную услугу по выплате ежемесячной

материальной помощи (нужное отметить галочкой):

/\

\/ - инвалиду Великой Отечественной войны;

/\

\/ - участнику Великой Отечественной войны;

/\

\/ - бывшему несовершеннолетнему узнику фашистских концлагерей.

Банковские реквизиты:    ________________________________________________

Расчетный счет заявителя ________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     В  период получения муниципальной услуги согласен (-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,  независимо  от их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен  (-а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставление муниципальной услуги.

____________________

      (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

___ ________ 20 ___               ______________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста