Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по выплате ежемесячной
материальной помощи инвалидам
и участникам Великой
Отечественной войны, бывшим
несовершеннолетним узникам
фашистских концлагерей

                                       Начальнику Департамента

                                       социальной политики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от _______________________________

                                                     (фамилия)

                                        _________________________________

                                                       (имя)

                                        _________________________________

                                               (отчество (при наличии)

                                        Место жительства

                                        (регистрации)____________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Место проживания ________________

                                        _________________________________

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        серия ______ N __________________

                                        Выдан ___________________________

                                        Телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Прошу  Вас  предоставить муниципальную услугу по выплате ежемесячной

материальной помощи (нужное отметить галочкой):

/\

\/ - инвалиду Великой Отечественной войны;

/\

\/ - участнику Великой Отечественной войны;

/\

\/ - бывшему несовершеннолетнему узнику фашистских концлагерей.

Банковские реквизиты:    ________________________________________________

Расчетный счет заявителя ________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     В  период получения муниципальной услуги согласен (-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,  независимо  от их

организ