Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                          Форма заявления

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                               В ________________________________________

                                       (наименование органа местного

                               __________________________________________

                               самоуправления муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

           (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_______202__ г.

по "___"_______202__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"___________г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

_______________________________________________________ на ______ листах;

                   документа на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

          перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

                    или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"_______202__ г.  ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______202__ г.  ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______202__ г.  ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______202__ г.  ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"_______202__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов "___"_______202__ г.

                                       N __________________

Расписку получил "___"_______202__ г.

_______________________

  (подпись заявителя)

_______________________

      (должность,

_______________________________________________   ______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)