Приложение N 5. Заявление о перечислении денежного вознаграждения

Приложение N 5
к положению о Почетной грамоте
Думы Приуральского района

                            Форма

                                        Председателю Думы

                                        Приуральского района

                                        _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                        от _____________________________,

                                                (полные Ф.И.О.)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                              (индекс, полный адрес)

                                        __________________________________

                            Заявление

     Прошу  перечислить  денежное  вознаграждение к Почетной грамоте Думы

Приуральского района по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                           (полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                         (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                         (полное наименование