Приложение N 5. Заявление о перечислении денежного вознаграждения

Приложение N 5
к положению о Почетной грамоте
Думы Приуральского района

                            Форма

                                        Председателю Думы

                                        Приуральского района

                                        _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                        от _____________________________,

                                                (полные Ф.И.О.)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                              (индекс, полный адрес)

                                        __________________________________

                            Заявление

     Прошу  перечислить  денежное  вознаграждение к Почетной грамоте Думы

Приуральского района по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                           (полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                         (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                         (полное наименование банка)

ИНН _____________________________________________________________________

                                (ИНН банка)

р/сч. ___________________________________________________________________

                      (номер расчетного счета банка)

На имя: _________________________________________________________________

               (полные Ф.И.О награжденного Почетной грамотой)

л/с: _____________________________________________________________________

       (номер лицевого счета награжденного Почетной грамотой, 20 цифр)

_________________________                           _____________________

    (фамилия, инициалы)                                (дата, подпись)