Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 февраля 2022 г. - Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 2 февраля 2022 г. N 22-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению о предоставлении
единовременной
компенсационной выплаты
гражданам пожилого возраста
ко Дню пожилого человека

С изменениями и дополнениями от:

2 февраля 2022 г.

                                      Директору ГКУ НАО "Отделение

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      дата рождения _____________________

                                      адрес места жительства (по месту

                                      постоянной регистрации или адрес

                                      места жительства по месту

                                      пребывания): ______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _____ номер ________

                                      ___________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                               Заявление

                  о предоставлении денежной выплаты

     В  соответствии  со  статьей 10  закона Ненецкого автономного округа

от 20.12.2013  N 121-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить мне ежегодную денежную выплату.

     Денежную выплату прошу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно  сообщаю  о  себе   следующие   сведения     (в случае

непредставления подтверждающих документов):

     1) стаж работы в Ненецком  автономном  округе  составляет  не  менее

15 лет;

     2) инвалидность _____________________________

                             имею (не имею)

     К заявлению прилагаю:

     1)

     2)

     3)

     4)

     ...

     ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.     ________________     _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)   на     обработку своих

персональных  данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение, использование, распространение (передачу  определенному  кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

автоматизации,  так  и  без   использования   таких       средств в целях

предоставления денежных выплат и  с  целью  статистических  исследований.

Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,

включает в себя любую информацию, представляемую  в  заявлении  и  других

представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше  целях.

Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в

течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Гражданин  может

отозвать настоящее согласие путем  направления  письменного   заявления в

уполномоченный орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает

обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению

не позднее чем через  3 года  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Гражданин соглашается с  тем,  что  указанные  выше  персональные  данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

учреждение Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

населения" о выезде на постоянное место жительства за  пределы  Ненецкого

автономного округа, изменении банковского счета в кредитной организации в

десятидневный срок с момента наступления соответствующих обстоятельств.

"___" ___________ 20___ г.    ________________     ______________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)