Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Дата приема документов: В Управление жилищного и "___" __________ 20__ г. коммунального хозяйства Администрации города Екатеринбурга Регистрационный номер ___________ ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ____________________________________________________________________*. (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - субсидия).
	N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*							Дата рождения*					Степень родства с заявителем*
	1
	2
	3
	Место постоянного жительства*:
	Населенный пункт		Индекс					Улица							Дом				Корпус			Квартира
	г. Екатеринбург
		Контактный телефон
	Дополнительно сообщаю информацию: 1) о членах моей семьи (супруг (а), несовершеннолетние дети, родители несовершеннолетних детей), зарегистрированных по месту жительства отдельно в другом жилом помещении:
	N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*							Дата рождения*					Адрес регистрации по месту жительства*
	1
	2
	3
	2) о гражданах, зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении и не являющихся членами моей семьи:
	N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*							Дата рождения*					Основание проживания (собственник, наниматель, родственник, бывший родственник)*
	1
	2
	3
	Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидии)*:
	ФИО владельца счета
	Номер счета (для перечисления субсидий)			1	2	3	4		5	6'	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
	Наименование банка
	БИК банка

О принятых решениях в период предоставления субсидии прошу информировать следующим образом*: - по почтовому адресу; - в электронном виде в личный кабинет на портале цму.екатеринбург.рф. К заявлению прилагаю следующие документы* (в случае отсутствия документов заполняется приложение к заявлению): 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ 7. ______________________________________________________________________ 8. ______________________________________________________________________ 9. ______________________________________________________________________ 10. _____________________________________________________________________ В соответствии с действующими Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", я и члены моей семьи обязуемся сообщать в уполномоченный орган в течение одного месяца о наступлении каких-либо событий, касающихся условий предоставления субсидии (изменение места постоянного жительства получателя субсидии и членов его семьи, основания проживания, гражданства). Согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование и передачу персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных документах, а также информацию о назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства, осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей подтверждаю (подтверждаем). Я уведомлен о том, что несу ответственность за достоверность представленных сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации. Представление мною неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении субсидии. "__" ______________ 20__ г.* __________________ (подпись заявителя) Заявление принял: "__" ______________ 20__ г. _______________/_________________ (подпись специалиста) (расшифровка подписи) Регистрационный номер __________ _________________________________________________________________________ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Принял _________________________________________________________________________ (наименование учреждения, адрес)
	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника