Приложение N 7. Форма согласия представителя члена семьи заявителя на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту

     Форма согласия представителя члена семьи заявителя на обработку

                       персональных данных

                           Управление жилищного и коммунального хозяйства

                           Администрации города Екатеринбурга

                              СОГЛАСИЕ

             на передачу и обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, номер

                         и серия документа,

________________________________________________________________________,

                       кем и когда выдан документ)

действующий (ая) в интересах __________________________ _________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)

проживающего (ей): ______________________________________________________

                            (адрес регистрации, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, номер и

                           серия документа,

________________________________________________________________________,

                     кем и когда выдан документ)

номер СНИЛС __________________, на основании ____________________________

                                        (наименование и реквизиты (серия,

________________________________________________________________________,

                    номер, дата выдачи) документа)

в целях предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество полностью в дательном падеже)

даю   согласие   на   автоматизированную,   также   и  без  использования

средств  автоматизации обработку персональных данных, включающих фамилию,

имя,  отчество,  пол,  дату  и  место рождения, паспортные данные, данные

документа,  дающего  право  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального   лицевого  счета,  адрес  проживания,  степень  родства,

семейное    положение,    сведения    о   доходах,  сведения  о  трудовой

деятельности,  номер  лицевого  счета  в  кредитной  организации, а также

информацию  о  назначенных  и выплаченных суммах компенсации, в том числе

даю  согласие  на передачу персональных данных третьим лицам: федеральным

органам    исполнительной    власти    и    их  территориальным  органам,

исполнительным  органам  государственной  власти Свердловской области, их

территориальным    органам    и    подведомственным   им  государственным

учреждениям,  кредитным организациям и другим организациям, учреждениям и

ведомствам    с    целью    предоставления  мер  социальной  поддержки  в

соответствии  с требованиями действующего законодательства, осуществления

и   выполнения  возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на

уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    согласие    действует   до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Действие  настоящего согласия распространяется на заявления о

предоставлении субсидии ________________________.

                           (Ф.И.О. заявителя)

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

"___" ____________ 20__ года __________________________

                              (подпись)/(расшифровка)