Приложение 1. Заявка на участие в Отборе по предоставлению Субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг из бюджета города Покачи на финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием общественно полезных услуг в сфере культуры, спорта и молодежной политики

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий,
в том числе грантов в форме субсидий,
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям, а также физическим
лицам - производителям товаров, работ,
услуг из бюджета города Покачи
на финансовое обеспечение затрат, связанных
с оказанием общественно полезных услуг
в сфере культуры, спорта и молодежной политики,
утвержденному постановлением
администрации города Покачи
от 17 декабря 2021 г. N 1258

ЗАЯВКА
на участие в Отборе по предоставлению Субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг из бюджета города Покачи на финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием общественно полезных услуг в сфере культуры, спорта и молодежной политики

юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, а также физическое лицо - производители товаров, работ, услуг
(полное наименование для предоставления субсидии)
Сокращенное наименование юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, или физическое лицо - производители товаров, работ, услуг
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Наличие материально-технической базы (краткое описание, не более страниц)
Общая сумма денежных средств, полученных юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, а также физическим лицом - производителем товаров, работ в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, местного бюджета
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, а также физическим лицом - производителем товаров, работ
Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в Отборе
Наименование программы (проекта)
Наименование органа управления организации, утвердившего программу (проект)
Дата утверждения программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования главным распорядителем программы (проекта)

Опыт в реализации проектов (краткое описание предыдущих проектов, не более страницы)

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в документах, являющихся приложением к данной заявке.

Приложение: ___________________ в _______ экз. на ___________ л.

                                            (наименование документа)

                     ___________________ в _______ экз. на ___________ л.

                                            (наименование документа)

                    ____________________ в _______ экз. на ___________ л.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в Отборе организаций/физических лиц для предоставления Субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурсного Отбора и предоставления Субсидии ознакомлен и согласен.

________________________________ (наименование должности руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, а также физического лица-производителя товаров, услуг, работ)

__________________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)

                                              "____" ____________ 20_____г.                   М.П.