Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку определения объема и условий предоставления
государственным бюджетным и автономным учреждениям,
в отношении которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством здравоохранения
Свердловской области, субсидий на иные цели на развитие
паллиативной медицинской помощи

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

        об осуществлении расходов за счет остатка средств субсидии,

  образовавшегося на лицевом счете учреждения по состоянию на 1 января

финансового года, следующего за отчетным, и разрешенного к использованию

                     в очередном финансовом году

                   за__________________ 20___ года

                (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                       (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия на иные цели	Номер, дата дополнительного соглашения	Код субсидии на иные цели	Размер субсидии на иные цели, рублей	Реквизиты государственного контракта, (договора) - номер, дата, подписания (заключения), сумма государственного контракта (договора), рублей	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту (договору), рублей	Размер остатка субсидии на иные цели на отчетную дату, рублей гр. 7 =гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии на иные цели, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую предоставлена субсидия	Примечания*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель учреждения __________ _____________________

                         подпись    расшифровка подписи

Исполнитель_________________________________________________

            (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)