Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий предоставления
государственным бюджетным и автономным учреждениям,
в отношении которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством здравоохранения
Свердловской области, субсидий на иные цели на развитие
паллиативной медицинской помощи

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

  об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых

     являются субсидии, предоставленные государственным бюджетным и

            автономным учреждениям в текущем финансовом году

                    за_________________ 20____ года

                (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                       (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия на иные цели	Номер, дата дополнительного соглашения	Код субсидии на иные цели	Размер субсидии на иные цели, рублей	Реквизиты государственного контракта, (договора) - дата, номер подписания (заключения); сумма государственного контракта (договора) - рублей	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту (договору), рублей	Размер остатка субсидии на иные цели на отчетную дату, рублей гр. 7 =гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии на иные цели, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия	Примечания*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель учреждения __________ _____________________

                         (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель_______________________________, телефон

                         (подпись) (расшифровка подписи)