Приложение N 1. Акт проверки департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области органа местного самоуправления

Приложение N 1
к Административному регламенту
осуществления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области контроля
за исполнением органами местного
самоуправления отдельных
государственных полномочий
Костромской области по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

                              АКТ ПРОВЕРКИ

           департаментом по труду и социальной защите населения

            Костромской области органа местного самоуправления

"___" _____________ 20__ г.                                   г. Кострома

     Мной, _____________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

действующим в соответствии с административным регламентом департамента по

труду и социальной защите населения Костромской области от "___" ________

20__ года, на основании _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (основание для проведения плановой или внеплановой проверки)

                                с участием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность участвующих в проверке должностных лиц и экспертов)

     в присутствии ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность присутствующих лиц органа местного самоуправления

                           на выездной проверке)

     проверено соблюдение ______________________________________________,

                           (наименование органа местного самоуправления)

     действующего  законодательства  по  выплате  социального  пособия на

погребение в случаях, если  умерший не подлежал обязательному социальному

страхованию   на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи   с

материнством на   день смерти и не являлся пенсионером,  а также в случае

рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности.

     Проверка проводилась в период с "___" ________________ 20__ г. по

     "___" _____________ 20__ г., всего _____ дней, в ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

     в служебное время.

     Результаты проверки.

_________________________________________________________________________

                    (описание результатов проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По результатам проверки сформулирован вывод о ______________________

                        (соблюдении, несоблюдении)

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

     действующего  законодательства  по выплате  социального  пособия  на

погребение в случаях,  если умерший не подлежал обязательному социальному

страхованию  на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в   связи   с

материнством  на день смерти и не  являлся пенсионером,  а также в случае

рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности.

     Запись о проведенной проверке _____________________________ в журнал

                                       (внесена, не внесена)

учета проверок __________________________________________________________

                                     (наименование)

     Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

     Первый экземпляр передан в _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

     Второй экземпляр  хранится в  департаменте  по  труду  и  социальной

защите населения Костромской области.

     Приложение к акту проверки: ________________________________________

                                     Реквизиты предписания, выданного

                                   по результатам проверки (при наличии

                                     нарушений при проведении проверки)

     Проверяющие:

                    _______________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

                    _______________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

                    _______________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

                    _______________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

                    _______________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

                    _______________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Настоящий акт получил:

     ______________________________ __________ __________________________

      (наименование должности лица)  (подпись)         (Ф.И.О.)

_______________________ __________________________ ______________________

(дата составления акта) (место составления акта) (время составления акта)