Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения обращений
хозяйствующих субъектов об их
включении в перечень региональных
дистрибьюторов, осуществлявших
поставки азотных и азотосодержащих
удобрений сельскохозяйственным
товаропроизводителям Костромской области
для сельскохозяйственных работ

Форма

Угловой штамп (при наличии)         Директору департамента

с наименованием и ИНН            агропромышленного комплекса

организации, претендующей            Костромской области

на включение в перечень                А.А. Плотникову

региональных дистрибьюторов,

осуществлявших поставки

удобрений сельскохозяйственным

товаропроизводителям

Костромской области для

сельскохозяйственных работ

от             N ______

                                  Заявка

     Прошу рассмотреть вопрос о включении _______________________________

                                             (наименование организации)

в Перечень региональных дистрибьюторов, осуществлявших поставки удобрений

сельскохозяйственным   товаропроизводителям   Костромской   области   для

сельскохозяйственных   работ,   утверждаемый  администрацией  Костромской

области   в   соответствии  с  подпунктом   "а"  пункта  5  постановления

Правительства  Российской  Федерации  от   9  декабря  2021  года  N 2234

"О  соглашениях  между высшими  органами исполнительной  власти субъектов

Российской  Федерации  и   хозяйствующими  субъектами  -  производителями

азотных удобрений".

     К заявке  прилагаю   Сведения  о  поставках   минеральных  удобрений

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  Костромской  области в 2020 и

2021 годах и наличии заявок и договоров на 2022 год на ______ л. в 1 экз.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в  настоящей заявке и

прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

     Даю  согласие  на  использование  информации,  содержащейся в данной

заявке, в целях проверки информации, в соответствии с Порядком.

     Обязуюсь  заключить  соглашение  об информационном  взаимодействии и

предоставлять отчетность в еженедельном режиме.

Руководитель   _________________________   ______________

                 (Ф.И.О. (при наличии))      (подпись)

М.П. (при наличии)

"____" __________ 20___ г.