Приложение N 1. Заявление о досрочном прекращении права пользования недрами

Приложение N 1

к порядку прекращения права
пользования участками недр
местного значения, в том числе
досрочного, приостановления
осуществления права пользования
участками недр местного значения
и ограничения права пользования
участками недр местного значения
на территории Костромской области

Форма

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о досрочном прекращении права пользования недрами

     Прошу    досрочно    прекратить    право    пользования     недрами,

предоставленного в рамках лицензии серия ____ номер ___________ вид ____,

выданной ________________________________________________________________

                    (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                      (целевое назначение и вид работ)

     Подписанием  настоящего  заявления  подтверждаю,  что  ознакомлен  с

положениями статьи 26 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992 года

N 2395-1 "О недрах" и ее содержание мне понятно.

     О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить _______________

_________________________________________________________________________

                      (указать способ уведомления)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                 (указывается весь перечень документов)

"___" __________ 20_____ года

   (дата подачи заявления)

____________________/ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)                  (Ф.И.О. полностью)

Я<*>, __________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в соответствии  со статьей 9 Федерального закона  "О персональных данных"

на автоматизированную,  а также без  использования средств  автоматизации

обработку моих  персональных данных в целях  досрочного прекращения права

пользования  недрами, а именно  на совершение  действий,