Приложение N 2. Заявление о приостановлении осуществления права пользования недрами

Приложение N 2

к порядку прекращения права
пользования участками недр
местного значения, в том числе
досрочного, приостановления
осуществления права пользования
участками недр местного значения
и ограничения права пользования
участками недр местного значения
на территории Костромской области

Форма

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о приостановлении осуществления права пользования недрами

     Прошу    приостановить  осуществление  права  пользования   недрами,

предоставленного в рамках лицензии серия ____ номер ___________ вид ____,

выданной ________________________________________________________________

                    (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                      (целевое назначение и вид работ)

в связи с _______________________________________________________________

(указывается конкретный случай приостановления права пользования недрами,

_________________________________________________________________________

установленный федеральным органом управления государственным фондом недр)

     О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить _______________

_________________________________________________________________________

                      (указать способ уведомления)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                 (указывается весь перечень документов)

"___" __________ 20_____ года

   (дата подачи заявления)

____________________/ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)                  (Ф.И.О. полностью)

Я<*>, __________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в соответствии  со статьей 9 Федерального закона  "О персональных данных"

на автоматизированную,  а также без  использования средств  автоматизации

обработку   моих   персональных данных   в   целях   ограничения    права

пользования  недрами, а именно  на совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О персональных данных",  со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для ограничения права пользования недрами.

     Настоящее согласие  дается на период до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых в  соответствии с законодательством  Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

<*> Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  представителем

юридического   лица,   действующим   по    доверенности,   индивидуальным

предпринимателем, его представителем.

_____________ ________________________ "__" ___________ 20__ г.

  (подпись)      (фамилия, инициалы)            (дата)