Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "27" декабря 2021 г. N 625-а

                                                                    Форма

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении права пользования участком недр местного значения

    Данные о заявителе: _________________________________________________

           (для юридического лица - полное наименование и организационно-

_________________________________________________________________________

правовая форма, ИНН, ОРГН; для индивидуального предпринимателя - фамилия,

_________________________________________________________________________

 имя, отчество (при наличии), ИНН, ОГРНИП; юридический, почтовый адреса)

    Прошу предоставить право пользования участком недр местного  значения

для _____________________________________________________________________

                            (вид пользования)

    Срок пользования ____________________________________________________

    Местонахождение участка недр местного значения

_________________________________________________________________________

    Земельный участок (земельные участки), в пределах  которого (которых)

расположен испрашиваемый участок недр местного значения

_________________________________________________________________________

  (если земельный участок не поставлен на кадастровый учет, указывается

                        "не зарегистрирован")

    Место  жительства,  данные  документа,  удостоверяющего   личность, -

для индивидуального предпринимателя _____________________________________

    Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ____________________

    Телефон/ факс заявителя: ____________________________________________

    Перечень прилагаемых документов _____________________________________

                                   (указывается весь перечень документов)

    О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить ________________

_________________________________________________________________________

                     (указать способ уведомления)

"___" ___________ 20____ года

   (дата подачи заявления)

___________________ / ___________________________________________________

(подпись заявителя)                  (Ф.И.О. полностью)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  получения  права  пользования  участком  недр местного значения, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

для получения права пользования участком недр местного значения.<*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть

отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________  _________________________          "___" __________ 20___ г.

 (подпись)      (фамилия, инициалы)                     (дата)

    <*> Согласие  на обработку персональных данных дается при обращении в

целях  получения  права   пользования  участком  недр  местного  значения

индивидуального   предпринимателя,   его   представителя,   представителя

юридического лица, действующего на основании доверенности