Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель (или: земельного участка), находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на использование земель или земельных участков
(частей земельных участков), находящихся
в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов, публичных сервитутов"

Форма

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                      ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        ул. Калинина, г. Черняховск,

                                                             7238150

                                      от ___________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      ______________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                      юрид./почтовый адрес _________

                                      конт. тел. ___________________

                                      адрес электронной почты ______

                                      ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (или: земельного участка), находящихся в государственной или муниципальной собственности

Заявитель __________________________________________________________

в целях ____________________________________________________________

          (из п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской

                Федерации/наименование объекта)

в районе __________________________ испрашивает часть земель и (или)

земельного  участка  находящиеся   в   муниципальной   собственности

площадью ____________________кв. м., кадастровый номер квартала/зем.

участка (координаты), _______________________________ в соответствии

с прилагаемой Схемой границ испрашиваемых к использованию земель или

части земельного участка, по адресу (ориентировочно): ______________

____________________________________________________________________

на срок ____________________________________________________________

Надлежащее  выполнение  предусмотренных ст. 39.35 Земельного Кодекса

Российской Федерации обязанностей заявитель гарантирует.

В  соответствии  со  ст. 51  Градостроительного   кодекса   РФ   для

размещения   вышеуказанных   объектов    не   потребуется  получение

разрешения на строительство ________________________________________

____________________________________________________________________

                 (Сведения о зеленых насаждениях)

Разрешение прошу предоставить

____________________________________________________________________

               (указать способ получения документов

           (наручным, почтой России, электронной почтой)

Приложение: ________________________________________________________

           (в соответствии с п. 6. Порядка и условий утвержденных

           постановлением Правительства Калининградской области от

                         04.12.2015 г. N 676)

В  соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О

персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие на обработку моих

персональных данных

                                                 ___________________

                                                 (подпись заявителя)

"__" _________ 20__г.                            __________/________

                                                  (подпись) (Ф.И.О.)