Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, неработающим гражданам, являющимся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющимся инвалидами с детства, и лицам, сопровождающим инвалидов, имеющих I группы инвалидности, к месту отдыха и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения"

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон

                                    e-mail ______________________________

                           Заявление

   о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

 проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,

   неработающим гражданам, являющимся получателями социальной пенсии

         по инвалидности и являющимся инвалидами с детства,

   и лицам, сопровождающим инвалидов, имеющих I группы инвалидности,

                  к месту отдыха и обратно

     1.  Прошу  предоставить мне компенсацию расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

     /-\

     \-/ неработающие граждане, являющиеся получателями социальной пенсии

по  инвалидности  и  являющиеся  инвалидами  с  детства,  в  случае  если

указанными  лицами  не  реализовано  право  на  социальную  услугу в виде

бесплатного  проезда  к  месту  санаторно-курортного  лучения и обратно в

соответствии  с  пунктом  2  части  1  статьи  6.2 Федерального закона от

17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

     /-\

     \-/ лица, сопровождающие инвалидов, имеющих I группу инвалидности, в

случае  если  указанными лицами не реализовано право на социальную услугу

в  виде  бесплатного  проезда  к  месту  санаторно-курортного  лучения  и

обратно  в  соответствии  с  пунктом  2  части  1 статьи 6.2 Федерального

закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета в системе

индивидуального (персонифицированного) учета: ___________________________

     3. Компенсацию прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     /-\

     \-/ по электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     /-\

     \-/ путем почтового отправления;

     /-\

     \-/ в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевой  портал государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме).

Сведения о законном представителе или уполномоченном

им на основании доверенности представителе (в случае подачи

заявления представителем):

___________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

___________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон

               в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    органом,  предоставляющим  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 20__ г.               ______________________

                                               (подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ________