Приложение N 5. Заявление об аттестации гражданина в качестве эксперта, привлекаемого министерством образования Саратовской области к проведению мероприятий по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере образования

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства образования области
от 28 декабря 2021 года N 2070

                                                                    Форма

                        заявления  об  аттестации  гражданина  в качестве

                        эксперта, привлекаемого министерством образования

                        Саратовской  области   к  проведению  мероприятий

                        по    федеральному   государственному    контролю

                        (надзору) в сфере образования

                        В министерство образования Саратовской области

                        от ______________________________________________

                                  1. (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) заявителя)

                        _________________________________________________

                          2. (адрес регистрации, индекс, почтовый адрес)

                        _________________________________________________

                          3. (номер телефона, адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                           4. (реквизиты паспорта: номер, серия, дата

                                выдачи, орган, выдавший документ)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             5.(место работы, занимаемая должность)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          6. (идентификационный номер налогоплательщика)

                        _________________________________________________

                               7. (страховой номер индивидуального

                                          лицевого счета)

                        _________________________________________________

                                 8. (дата и место рождения)

                        _________________________________________________

                                9. (в качестве индивидуального

                                предпринимателя зарегистрирован)

                                 (да/нет) (нужное подчеркнуть)

                        _________________________________________________

                          10. (информацию об аттестации (об отказе в

                        аттестации) прошу направить: на бумажном носителе

                         по адресу места жительства в форме электронного

                         документа на адрес электронной почты, указанной

                             в настоящем заявлении (нужное подчеркнуть)

                             Заявление

   об аттестации гражданина в качестве эксперта, привлекаемого

    министерством образования Саратовской области к проведению

            мероприятий по федеральному государственному

              контролю (надзору) в сфере образования

     Прошу    аттестовать    меня   в  качестве  эксперта,  привлекаемого

министерством  образования  Саратовской  области к проведению мероприятий

по федеральному государственному контролю (надзору), при осуществлении:

     экспертизы    соблюдения    требований    законодательства  в  целях

федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования.

     Заявляю  о  согласии  на  обработку  и  публикацию моих персональных

данных,  содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых  к нему документах, в

порядке,    установленном    законодательством   Российской  Федерации  о

персональных   данных,  о  согласии  на  обработку  персональных  данных,

разрешенных    субъектом  персональных  данных  для  распространения  (на

публикацию    персональных    данных  в  реестре  экспертов  министерства

образования Саратовской области).

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     копия паспорта;

     копия страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     копия  индивидуального  идентификационного  номера налогоплательщика

(ИНН);

     копия документа об образовании;

     копия  трудовой  книжки  и  (или)  сведения о трудовой деятельности,

оформленные в установленном законодательстве порядке;

     копии    документов   об  освоении  дополнительных  профессиональных

программ за три последних года;

     рекомендация    от  руководителя  организации  по  последнему  месту

основной работы заявителя;

     иные  документы, в том числе рекомендации от объединения юридических

лиц,    работодателей    и   их  объединений,  общественных  объединений,

осуществляющих деятельность в сфере образования (по желанию);

     согласие на обработку и публикацию персональных данных;

     согласие  на  обработку  персональных  данных, разрешенных субъектом

персональных данных для распространения.

     Заявление составлено "___" ____________20____г.

     Подпись заявителя        _______________________/___________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) заявителя)