Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и проведения
схода граждан на территории населенных пунктов,
входящих в состав муниципального образования
"Город Саратов"

                                         Главе муниципального образования

                                                          "Город Саратов"

                                             В Саратовскую городскую Думу

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения __________

______________________________________________ схода граждан в населенном

      (сроки проведения схода граждан)

пункте (на части его территории) ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается название населенного пункта либо часть его территории)

по вопросу (вопросам) __________________________________________________.

"___" ______________ _____ г. в ______ ч. по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

  (указывается предлагаемая дата, время и место проведения схода граждан)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность	Дата подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

       серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего

                 личность лица, собиравшего подписи)

___________________________

     (подпись и дата)