Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 28.12.2021 г. N 524-н

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной адресной
социальной помощи (выплаты) при выезде
на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)",
утвержденного приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 15.12.2020 г. N 382-н

                Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

_________________________________________________________________________

                     (наименование отделения)

Заявление
о назначении единовременной адресной социальной помощи при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)

1. * Заявитель ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес места жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

   месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                    документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при совпадении с адресом места жительства или пребывания указывается

    только факт: по месту жительства/по месту пребывания соответственно)

1.5. номер телефона _____________________________________________________

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

1.7. пол  (сделать отметку в соответствующем квадрате):/-\    /-\

                                                       \-/муж.\-/жен.

2. Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места  фактического   проживания  (почтовый индекс,    наименование

региона, района, города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

* 3. Прошу назначить единовременную адресную социальную помощь при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование) в медицинскую организацию, расположенную за пределами Сахалинской области на территории РФ

_________________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, расположенную за пределами  Сахалинской

           области на территории Российской Федерации)

сделать отметки в соответствующих квадратах:

/\ в размере фактически понесенных затрат

\/

/\ путем авансовых перечислений. Предполагаемая дата возвращения из места

\/ лечения (реабилитации, консультации, обследования)

*4. Сведения о  ребенке (детях), в  отношении который  назначается мера

социальной поддержки:

N п/п	Сведения о ребенке
1.	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)
N п/п	Сведения о ребенке
1.	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

Даю согласие на обработку персональных данных

5. Обязательство:

Обязуюсь в тридцатидневный срок со дня возвращения из места лечения (реабилитации, консультации, обследования) предоставить документы, подтверждающие фактически понесенные расходы (при подаче заявления о назначении помощи путем авансовых перечислений)

Обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

*6. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

/--\

|  | Текстовым сообщением на номер телефона: ____________________________

\--/

/--\

|  | Текстовым сообщением на адрес электронной почты: ___________________

\--/

/---\В виде письменного  извещения  в  соответствии  со  способом  подачи

|   |заявления (почтовым  отправлением  на адрес,  указанный в  заявлении

|   | - в  случае  поступления  заявления и  документов в Учреждение  при

|   |личном   обращении,в  МФЦ  в  случае подачи   заявления  через  МФЦ,

\---/ в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов

через Портал государственных и муниципальных  услуг  Сахалинской области)

7. К заявлению прилагаю документы:

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

* 8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.