Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 28.12.2021 г. N 524-н

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление денежного
пособия молодым специалистам", утвержденному

приказом министерства социальной защиты Сахалинской области
от 02.07.2012 г. N 75-н

             Государственное казенное учреждение

        "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

_____________________________________________________________________

                           (наименование отделения)

Заявление
о назначении денежного пособия как молодому специалисту в соответствии с законом сахалинской области от 31.03.2010 N 15-ЗО "О денежных пособиях молодым специалистам в Сахалинской области"

1. * Заявитель ________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

    месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                         документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места  фактического проживания (почтовый индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) _______________________________________,

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.7. пол  (сделать отметку в соответствующем квадрате):/-\    /-\

                                                       \-/муж.\-/жен.

 1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

     ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

            сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес  места   фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры):

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный)______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить денежное пособие как молодому специалисту в соответствии с Законом Сахалинской области от 31.03.2010 N 15-ЗО "О денежных пособиях молодым специалистам в Сахалинской области".

4. Сведения о ребенке (детях)*:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения
1.
2.
3.
и т.д.

5. * Уведомление о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: _________________________________________________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: _________________________________________________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

8. Обязательство заявителя:

Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ ЦСПСО об увольнении по собственному желанию до истечения пяти лет со дня заключения трудового договора, а также по основаниям, предусмотренным статьей 71, статьей 78, пунктами 3, 5 - 11 части 1 статьи 81, пунктами 4, 8 - 9, 11 части 1 статьи 83, частью 1 статьи 84, пунктами 1, 2 статьи 336 Трудового кодекса Российской Федерации.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения выплаты, подлежат возврату.

7. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 8 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

_____________________________

<1> для лиц, которым отпуск по уходу за ребенком предоставлен в период получения образования в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, обучения в последипломной интернатуре (последипломной клинической ординатуре), аспирантуре либо в течение девяти месяцев после окончания обучения в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, обучения в последипломной интернатуре (последипломной клинической ординатуре), аспирантуре и для лиц, ребенок которых был рожден в период получения образования в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, обучения в последипломной интернатуре, последипломной клинической ординатуре, аспирантуре либо в течение девяти месяцев после окончания обучения в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, обучения в последипломной интернатуре, последипломной клинической ординатуре, аспирантуре.