Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 28.12.2021 г. N 524-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
выплаты материальной помощи родителям
военнослужащих, погибших (умерших) в период
прохождения военной службы по призыву", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 20.08.2012 г. N 133-н

                Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении материальной помощи родителям военнослужащих, погибших (умерших) в период прохождения военной службы по призыву

1. * Заявитель ________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района, города,  иного населенного пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

     месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                         документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания (почтовый индекс,  наименование

региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера  дома,

корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

1.5. номер телефона (контактный) _______________________________________,

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.7. пол (сделать отметку  в соответствующем квадрате):/-\    /-\

                                                       \-/муж.\-/жен.

2. Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места   фактического проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить материальную помощь как родителю военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы по призыву.

4. * Прошу перечислять материальную помощь (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

Через кредитную организацию

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи: ____________________________________

5. * Извещение о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона _________________________________________________________________________:
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: _________________________________________________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

7. Обязательство заявителя:

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения выплаты, подлежат возврату.

8. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

".