Приложение N 2 к административному регламенту предоставления министерством труда и социальной защиты Саратовской области государственной услуги по выплате государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного пособия, ежемесячной
денежной компенсации гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

             Информированное добровольное согласие

 на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"_____" __________________ года рождения, место рождения: _______________

_________________________________________________________, пол: ________,

паспорт: серия __________N ______________, выдан ________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи: _____________________, код подразделения __________________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

в    соответствии   с   частью  3  статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья    граждан    в    Российской   Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

на    разглашение   (предоставление)    органу   исполнительной    власти

области  в  сфере здравоохранения и Государственному казенному учреждению

социальной поддержки населения ________________________________ сведений,

составляющих  врачебную  тайну,   а  именно заключения  о  наличии у меня

поствакцинального осложнения.

     Настоящим  согласием  я  разрешаю предоставлять сведения о наличии у

меня  поствакцинального  осложнения  в целях рассмотрения моего заявления

при  принятии  решения  о назначении мне государственного единовременного

пособия,  ежемесячной денежной компенсации (нужное подчеркнуть) гражданам

при  возникновении  у  них  поствакцинальных  осложнений в соответствии с

Федеральным    законом    от    17    сентября    1998 г.   N 157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Настоящим  согласием  я  разрешаю  предоставить указанные сведения в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  в

любой  предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов

и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"_______" ___________________ г.      ______________/___________________/

                                        (подпись)     (Фамилия И.О.)