Приложение N 1. Заявление о назначении пособия, компенсации

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного пособия, ежемесячной
денежной компенсации гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

                             В __________________________________________

                                    (наименование органа социальной

                                      поддержки населения области)

                          Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом. ______________________________ тел. раб. ______________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность _______________	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (государственное единовременное пособие,

_________________________________________________________________________

              ежемесячную денежную компенсацию гражданам

_________________________________________________________________________

          при возникновении у них поствакцинальных осложнений)

     Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу  перечислить  предоставленную(ное)  мне  (нужное  подчеркнуть)

ежемесячную  денежную  компенсацию/государственное единовременное пособие

(выбрать один из вариантов):

     через почтовое отделение: __________________________________________

     через кредитную организацию: _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________________ 20 ______ г. ________________________________

                                                  (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ _____________20_____г. за N ____

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность представителя заявителя	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" _________20___ года N ____________

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                     (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид выплаты)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

_________________________________________________ _______________________

      (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

            принявшего документы)

     контактный тел. ______________