Приложение 4. Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением Администрации
Городского округа Коломна
Московской области
от 24 декабря 2021 г. N 3518

Форма запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                    В: __________________________________

                                            (наименование Администрации)

                                    От

                                    ____________________________________,

                                           ФИО (последнее при наличии)

                                         (полное наименование) Заявителя

                                           (представителя Заявителя),

                                    ____________________________________,

                                      почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                              (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                    личность)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   выдать   согласование   установки  средств  размещения

информации.

                 СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка)
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки
	Вид 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке
	Вид 3