Приложение 4. Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением Администрации
Городского округа Коломна
Московской области
от 24 декабря 2021 г. N 3518

Форма запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                    В: __________________________________

                                            (наименование Администрации)

                                    От

                                    ____________________________________,

                                           ФИО (последнее при наличии)

                                         (полное наименование) Заявителя

                                           (представителя Заявителя),

                                    ____________________________________,

                                      почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                              (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                    личность)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   выдать   согласование   установки  средств  размещения

информации.

                 СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка)
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки
	Вид 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке
	Вид 3	световой короб - "лайтбокс"
	Вид 4	плоская конструкция
Тип 3	консольная информационная конструкция (панель-кронштейн)
Тип 4	крышная конструкция
Тип 5	съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг)
Тип 6	витринная информационная конструкция
Тип 7	маркиза
Тип 8	информационная стела
Тип 9	выносное меню
Тип 10	стенд

Адрес помещения, здания (строения, сооружения)
Кадастровый (условного) номер помещения, земельного участка, здания (строения, сооружения):
Внешние габариты:
Текст:

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________ _______________________________________

                (подпись)                 (расшифровка подписи)