Приложение

Приложение
к приказу
Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 28.12.2021 N 122-н

"Приложение 1
к административному регламенту

                                                Примерная форма заявления

                                            В Департамент имущественных

                                            отношений Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на использование

            земельного участка, находящегося в собственности

         области, без предоставления такого земельного участка

             и установления сервитута, публичного сервитута

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, находящегося в собственности Вологодской области
Цель использования земельного участка (в соответствии с целями, предусмотренными пунктом 1 статьи 39 34 Земельного кодекса Российской Федерации)
Предполагаемый срок использования земельного участка (в соответствии со сроками, установленными пунктом 1 статьи 39 34 Земельного кодекса Российской Федерации)
Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и иного специального назначения (далее - земли промышленности и иного специального назначения) (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) - в случае такой необходимости (при подаче заявления о выдаче разрешения на использование земельного участка из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности и иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Способ выдачи результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

      - лично

      - почтовым отправлением с уведомлением

      - по электронной почте

      - в МФЦ

      - посредством личного кабинета на Едином Портале государственных и

муниципальных услуг (функций), если  заявление подано  посредством такого

личного кабинета

___________________________________                        ______________

           (Ф.И.О.)                                           (подпись)

"__" ____________ 20__ г."