Приложение

Приложение
к решению
Думы Голышмановского
Городского округа
от 28.12.2021 N 245

ФОРМА ИНИЦИАТИВНОГО ПРОЕКТА

1. Наименование инициативного проекта (далее - проект):

(наименование проекта)

2. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей Голышмановского городского округа или его части:

(описание проблемы, описание мероприятий по реализации инициативного проекта и т.п.)

3. Обоснование предложений по решению указанной проблемы

(обоснование предложений по решению проблемы, описание мероприятий по реализации инициативного проекта и т.п.)

4. Описание территории Голышмановского городского округа или ее части, в границах которой планируется реализовать проект:

(в описании территории (части территории) указываются границы территории, на которой планируется реализовать проект (адресное описание территории с указанием микрорайона, улицы, границ улиц, номеров домов, наименование общественной территории). Описание территории может быть представлено также в виде схемы (карты) с условным изображением домов и прилегающей к ним территории Голышмановского городского округа, иных объектов (при их наличии), на которой планируется реализовать проект)

5. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации проекта:

(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в Голышмановском городском округе, ожидаемый социальный или экономический эффект и т.п.)

6. Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию проекта:

(указывается на основании локальных смет на работы (услуги) в рамках проекта, прайс-листов и другой информации, подтверждающей стоимость материалов, оборудования, являющегося неотъемлемой частью выполняемого проекта, работ, услуг)

7. Способ выявления мнения граждан по вопросу о поддержке проекта <*>: собрание, конференция опрос граждан сбор подписей

7.1. Количество жителей Голышмановского городского округа, поддержавших проект:

8. Общая стоимость реализации проекта в разрезе видов работ, которые планируется выполнить в рамках проекта:

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (тыс. рублей)	Описание
1	2	3	4
1.	Строительные и ремонтные работы <*>
2.	Приобретение материалов <**>
3.	Приобретение оборудования, входящего в состав основных средств <**>
4.	Прочие (описание):
	Итого стоимость реализации проекта

--------------------------------

     <*>  Заполняется  на  основании  сметной  документации  или сводного

сметного расчета.

     <**>  Кроме  тех,  которые учтены в строке "строительные и ремонтные

работы".

     9.    Объем    средств   на  реализацию  проекта  в  соответствии  с

предварительным расчетом:

N п/п	Вид источника <*>	Сумма, (тыс. рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)
1	2	3	4
1	Средства бюджета Голышмановского городского округа
2	Субсидии из областного бюджета
3	Инициативные платежи, в том числе:
3.1	Средства физических лиц, поступившие в местный бюджет
3.2	Средства юридических лиц, поступившие в местный бюджет
Итого

     10. Вклад юридических лиц (при наличии): <*>

N п/п	Наименование юридического лица	Сумма, тыс. рублей
1	2	3
	Итого

--------------------------------

     <*>  Детализируется  сумма  подпункта  2.2  пункта  9  Объем средств

юридических    лиц    (безвозмездных   поступлений  от  юридических  лиц)

подтверждается  гарантийными  письмами,  копии  которых  прикладываются к

заявке).

     11.  Количество граждан, изъявивших желание принять трудовое участие

в  реализации  проекта  (согласно протоколу собрания граждан о выдвижении

инициативы):

     12.    Имущественная  форма  участия  в  реализации  проекта  (кроме

трудового участия, предусмотренного пунктом 11):

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица	Название формы имущественного участия <*>	Единица измерения	Количество (единиц)
1	2	3	4	5

--------------------------------

     <*>    Примеры    нефинансовых    форм  участия:  1)  предоставление

материалов;  2)  предоставление  техники  и оборудования; 3) прочие формы

имущественного участия.

     13. Планируемые сроки реализации проекта: _________________ г.

     14. Сведения о представителе (представителях) инициативной группы

     граждан, представителях органа территориального общественного

     самоуправления:

N п/п	Представитель инициативной группы, органа территориального общественного самоуправления (Ф.И.О. полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1	2	3	4

     15. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости).

Представитель инициатора проекта:
	(Ф.И.О., подпись)
Дата, время подачи заявки "___" ___________ 20___ г., _____ ч. _____ мин. (заполняется специалистом уполномоченного органа)
Специалист уполномоченного органа
	(Ф.И.О., должность, подпись)

     Приложение к проекту:

     1.  Протокол  собрания или конференции граждан, в том числе собрания

или  конференции  граждан  по  вопросам  осуществления  ТОС, опросные или

подписные листы;

     2. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости проекта;

     3.    Гарантийное    письмо,    подписанное    инициатором   проекта

(представителем  инициатора),  содержащее  обязательства  по  обеспечению

инициативных  платежей  и  (или)  добровольному  имущественному участию и

(или)    по   трудовому  участию  в  реализации  проекта  (представляется

инициатором   проекта  при  условии,  если  проект  содержит  сведения  о

планируемом    финансовом,    имущественном   и  (или)  трудовом  участии

заинтересованных лиц в реализации данного проекта);

     4.    Документы,    подтверждающие   полномочия  инициатора  проекта

(протокол  собрания граждан в котором определен представитель инициаторов

проекта);

     5.  Презентационные  материалы  к  проекту (с использованием средств

визуализации  инициативного  проекта), дополнительные материалы (чертежи,

макеты, графические материалы, фотографии и другие) при необходимости.

     6.  Согласие  на обработку персональных данных инициатора проекта (в

случае  внесения  проекта  инициативной  группой,  согласие  на обработку

персональных данных представляют все участники инициативной группы).