Приложение N 17. Расписка о приеме военного билета

Приложение N 17
к Инструкции (п. 23)

Форма

Формат 145x210 мм

                                |    |

     КОРЕШОК РАСПИСКИ N_____    |Ли- |         РАСПИСКА N_____

 о приеме______________________ |ния |   Дана___________________________

      (наименование документа   |от- |                 (фамилия, имя,

 ______________________________ |реза|__________________________________

       воинского учета)         |    |      отчество (при наличии)

 1.____________________________ |    |_________________________________,

           (фамилия, имя,       |    |____________________года рождения,

 ______________________________ |    |_________________________________,

     отчество (при наличии)     |    |      (воинское звание)

 2. Год рождения_______________ |    |N ВУС_________________, в том, что

 3. Воинское звание____________ |    |принадлежащий ему (ей)____________

 4. N ВУС______________________ |    |__________________________________

 5. Для какой цели принят       |    |     (наименование документа

 документ воинского учета       |    |__________________________________

 серии__________N______________ |    |         воинского учета)

 ______________________________ |    |серии ______N_____________________

 ______________________________ |    |принят для________________________

 ______________________________ |    |            (указать, для какой

 ______________________________ |    |__________________________________

 Подпись                        |    |  цели и наименование органа или

 ______________________________ |    |__________________________________

   (фамилия и должность лица,   |    |  должностного лица, принявшего

 ______________________________ |    |__________________________________

       принявшего документ      |    |    документ воинского учета)

 ______________________________ |    |Расписка действительна по

        воинского учета)        |    |"___"______________ 20___ г.

                                |    |Подпись___________________________

 Подпись гражданина в получении |    |       (фамилия и должность лица,

 документа воинского учета      |    |__________________________________

 ______________________________ |    |  принявшего документ воинского

                                |    |                  учета)

 "____"__________ 20___ г.      |    |М.П.

                                |    |"____"___________ 20__ г.

                                |    |