Приложение 2. Именная заявка

Приложение 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

         на участие в ________________________________________ по ____________________________

                           (наименование соревнования)                   (вид спорта)

         _____________________________________________________________________________________

                                  (место проведения, сроки проведения)

         от __________________________________________________________________________________

                             (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача
		Число, месяц, год

Представитель команды __________________________/__________________________/

                             (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: __________________     Врач ____________/___________________________/ М.П.

                                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта          _____________________/___________________________/   М.П.

                                                      (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Председатель регионального отделения Федерации

спорта слепых                                   _____________________/___________________________/   М.П.

                                                      (подпись)        (фамилия, имя, отчество