Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

Приложение N 1
к административному регламенту

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3 x 4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Муниципальный район, город				Номер-код вид спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Фамилия И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте управления) получено в письменном виде. ______________ ___________________ Должность (Фамилия, инициалы) ___________________ ______________ Дата (число, месяц, год) Подпись					Отметка о результатах рассмотрения управлением физической культуры и спорта Липецкой области (заполняется в случае отказа и выявлении нарушений)
____________ ________________ Должность (Фамилия, инициалы) ______________ ______________ Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати (при наличии)									Ответственный исполнитель _______ ____________________ Подпись (Фамилия, инициалы) Дата _______________