Приложение 8. Справка-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги в расчетном периоде

Приложение 8
к Порядку предоставления субсидии
на компенсацию расходов поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
Камчатского края, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), при получении у них гражданами
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальными программами
предоставления социальных услуг

Справка-расчет
размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги в расчетном периоде

____________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

за период с "__" ______________ 20 ___ года по "___" __________ 20____ года

Доход семьи ____________________, состоящей из ______________ человек,

___________________________________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

в том числе:

Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц рождения члена семьи	Степень родства	Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно"	Сумма дохода, руб.	Примечание (наименование, номер, дата документа, подтверждающего доход)
1	2	3	4	5	6
Совокупный доход семьи

Совокупный доход семьи составляет:

(_______________________________________________) руб.

(сумма цифрами и прописью)

С пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен(а), иных доходов не имею.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Предупреждена) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

"___" ___________________ 20 ____г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи (СДС) ______________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

составил ___________________________________________________ руб./чел.

(сумма цифрами и прописью)

Расчет СДС:

СДС = Дс : Чс : 12, где:

Дс - совокупный доход семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг, согласно представленным справкам, руб.;

Чс - число членов семьи, чел.;

12 - количество месяцев.

Величина прожиточного минимума по соответствующей основной социально-демографической группе населения на 20_____ г. _____________ руб.

Размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно составляет 2,0 величины прожиточного минимума.

Форма социального обслуживания: _________________________________

________________________________________________________________

(форма социального обслуживания - на дому, полустационарная форма, стационарная форма)

Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны

N ______________, дата выдачи ___________________________________

Расчет составил _________________________________________________

(ФИО, должность специалиста, полное наименование поставщика социальных услуг)

"____" _____________________ 20 _____ г.

__________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)