Приложение 5. Список получателей социальных услуг, которым поставщиком социальных услуг в расчетном периоде оказаны социальные услуги

Приложение 5
к Порядку предоставления субсидии
на компенсацию расходов поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
Камчатского края, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), при получении у них гражданами
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальными программами
предоставления социальных услуг

Список
получателей социальных услуг, которым поставщиком социальных услуг в расчетном периоде оказаны социальные услуги

Поставщик социальных услуг: ____________________________________

Форма социального обслуживания: ________________________________

Расчетный период: ______________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги	Паспортные данные	Адрес по месту жительства	Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.)	Размер части субсидии, запрошенный поставщиком социальных услуг (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
Итого:

Руководитель организации

_______________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ____________________ ____ г.

день месяц год печать (при наличии)