Часть 1

1. За период с "___" ___________ 20 ___ г. по "____" ______________ 20 ___ г.

Поставщиком предоставлены Получателю в форме социального обслуживания

___________________________________________________________

(форма социального обслуживания - на дому, полустационарная форма, стационарная форма)

социальные услуги:

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.)	Тариф (руб.)	Размер платы за предоставленную социальную услугу (руб)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
	Итого