Приложение 4. Заявление о предоставлении части субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением получателям социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг по соглашению о предоставлении субсидии

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидии
на компенсацию расходов поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
Камчатского края, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), при получении у них гражданами
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальными программами
предоставления социальных услуг

В Министерство социального благополучия

и семейной политики Камчатского края

"___" _____________ ______ г.

день месяц год

Заявление
о предоставлении части субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением получателям социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг по соглашению о предоставлении субсидии
от "___" _____________ 20 ___ г. N __________

от _______________________________________________________________

(полное наименование поставщика социальных услуг)

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________

адрес местонахождения _____________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

телефон ___________________________________________________________

В соответствии с частью 24 Порядка предоставления субсидии на компенсацию расходов поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальными программами предоставления социальных услуг, утвержденного Министерством социального благополучия и семейной политики Камчатского края, прошу выплатить _______________________________________________________________

(кому - полное наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя)

часть субсидии в размере ____________________________________________рублей,

(цифрами, прописью)

за социальные услуги, предоставленные получателям социальных услуг в

_______________________________________________________

(форма социального обслуживания - на дому, полустационарная форма, стационарная форма)

в _____________________________________________ (месяц, год предоставления услуг)

согласно документам, прилагаемым к настоящему заявлению.

Перечисление денежных средств прошу осуществить по реквизитам, указанным в соглашении о предоставлении субсидии.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден.

Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю.

Прилагаю к заявлению следующие документы, подтверждающие размер запрошенной части субсидии:

1. список получателей социальных услуг, которым поставщиком социальных услуг в расчетном периоде оказаны социальные услуги;

2. копии договоров о предоставлении социальных услуг;

3. копии индивидуальных программ предоставления социальных услуг;

4. акты об оказании социальных услуг;

5. справку-расчет размера стоимости социальных услуг, предоставленных поставщиком социальных услуг в расчетном периоде;

6. справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги в расчетном периоде;

7. реестр фактических расходов на предоставленные социальные услуги в расчетном периоде.

Руководитель организации

_______________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ____________________ ____ г.

день месяц год печать (при наличии)