Приложение

Приложение
к решению
Совета МО ГО "Воркута"
от 23 декабря 2021 г. N 238

                                     Главе городского округа "Воркута" -

                                     руководителю администрации

                                     муниципального образования

                                     городского округа "Воркута"

                                     ___________________________________

                                           (ф.и.о. полностью)

Заявление
о регистрации Устава территориального общественного самоуправления

_________________________________________________________________________

  (полное наименование территориального общественного самоуправления)

_________________________________________________________________________

В лице: _________________________________________________________________

    (ФИО лица, уполномоченного на участие в процедуре регистрации устава,

_________________________________________________________________________

   с указанием года рождения, адреса постоянного проживания, телефона)

для регистрации Устава территориального общественного самоуправления

представляет следующие документы:

     1. Устав территориального  общественного  самоуправления  (в четырех

экземплярах), принятый: _________________________________________________

                          (дата принятия Устава и наименование формы

_________________________________________________________________________

  территориального общественного самоуправления, принявшего Устав:

                    собрание или конференция)

2. Копия решения Совета муниципального образования городского округа "Воркута" об установлении границ территории, на которой осуществляется учреждаемое территориальное общественное самоуправление;

3. Протокол собрания (конференции) граждан о создании территориального общественного самоуправления.

4. Список участников собрания (делегатов конференции) с указанием их даты рождения и адреса проживания.

5. Протоколы собраний граждан, подтверждающие избрание делегатов конференции, с листами регистрации участников указанных собраний (в случае проведения конференции).

Я даю свое согласие на обработку в администрации муниципального образования городского округа "Воркута" своих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес постоянного проживания; телефон.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях подачи заявления о регистрации Устава территориального общественного самоуправления.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Дата подачи заявления "___" ________ 20__ г.

Подпись уполномоченного лица _________________