Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 28.12.2021 N 868-пп

"Приложение N 6
к Порядку и условиям предоставления ежемесячной
денежной выплаты лицам, осуществляющим
уход за инвалидами в Приморском крае

Форма

                          ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ

     Я, ________________________________________________________________,

                              Ф.И.О. инвалида

сообщаю о себе следующие сведения:

Дата и место рождения __________________________________________________,

Зарегистрированный по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу ______________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность ___________ серия ________ N _________,

дата выдачи ___________________, выдан _________________________________;

Справка об инвалидности: серия _________________, N ____________________,

дата выдачи справки __________________, группа инвалидности ____________,

срок установления инвалидности _________________________________________,

дата переосвидетельствования ___________________________________________.

1. Заявляю, что на момент заполнения информационного листа  в состав моей

семьи входят (совместно проживают со мной) <*>:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения члена семьи, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего, личность, когда и кем выдан	Степень родства	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.)
1.
2.
3.

     Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц  к  членам

семьи  инвалида,  заполняются  в   случае,   если   инвалидом   (законным

представителем)  не  представлены  свидетельства  о     регистрации актов

гражданского состояния: о браке, о расторжении брака, о рождении ребенка.

Сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О., дата регистрации брака;

сведения о втором супруге: дата рождения, Ф.И.О., дата регистрации брака;

сведения о рождении детей - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения

и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов

сведений: об отце - Ф.И.О.,  дата  рождения;  о  матери  -   Ф.И.О., дата

рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации рождения, брака, смерти и т.д.)
1
2

2. Сведения о доходах членов семьи, полученных в денежной форме (сведения

указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1):

Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  лица,

чьи доходы указываются) _________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Источник получения дохода (Фонд социального страхования, Пенсионный фонд и т.д.)

Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  лица,

чьи доходы указываются) _________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Источник получения дохода (Фонд социального страхования, Пенсионный фонд и т.д.)

(Заполняется в случае, если сведения о доходах членов семьи   инвалида не

представлены по собственной инициативе)

     Опись документов, прилагаемых к информационному листу

инвалида ______________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.

     Опись документов, прилагаемых к информационному листу по требованию

инвалида __________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

___ ____________ 20_ г. _________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись инвалида

                    инвалида) (законного представителя)     (законного

                                                           представителя)

Сведения о законном представителе инвалида

Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество __________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы в количестве "________" штук

принял "__" _________ 20_ г.   _______________ __________________________

                                  (подпись)      (Ф.И.О., специалиста,

                                               наименование организации)

-----------------------------

     <*> - к составу семьи инвалида для расчета среднедушевого дохода его

семьи относятся совместно проживающие  с  ним  члены  его  семьи:  супруг

(супруга), родители, дети, супруги  детей,  несовершеннолетние   внуки, в

случае их проживания в семье совместно со своими родителями или опекунами

(попечителями).".