Приложение N 1. Заявление на компенсацию затрат на получение ребенком начального общего, основного общего, среднего общего образования в форме семейного образования

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением компенсации
затрат одному из родителей
(законных представителей)
ребенка, получающего начальное
общее, основное общее, среднее
общее образование в форме
семейного образования, и ее выплаты

                                     В __________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                         органа местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии) обучающегося или

                                      родителя (законного представителя)

                                     (в случае, если обучающийся является

                                              несовершеннолетним))

                                   паспорт ____________ N _______________

                                    _____________________________________

                                              (кем, когда выдан)

заявление

Прошу выплатить компенсацию затрат на получение ребенком

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, дата рождения)

начального общего, основного общего, среднего общего (нужное подчеркнуть)

образования в форме семейного образования.

Компенсацию прошу перечислить на счет ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г.                                  _________________

                                                             (подпись)

__________________________________________ ______________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)     (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии),

                                                    должность)

Согласие
на обработку персональных данных

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

________________________________________________________________________.

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________________________________________  _____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))       (подпись)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.