Приложение N 1. Заявление на бесплатное двухразовое питание в форме денежной компенсации обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением денежной
компенсации на обеспечение
бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с
ограниченными возможностями
здоровья, получающих
образование вне организаций,
осуществляющих образовательную
деятельность, в форме семейного
образования, и ее выплаты

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                            местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                   при наличии) обучающегося или родителя

                                    (законного представителя) (в случае,

                                        если обучающийся является

                                          несовершеннолетним))

                                     паспорт ____________ N _____________

                                     ____________________________________

                                              (кем, когда выдан)

заявление

Прошу обеспечить бесплатным двухразовым питанием в форме денежной

компенсации обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, дата рождения)

получающего образование вне организации, осуществляющей образовательную

деятельность, в форме семейного образования.

Денежную компенсацию прошу перечислить на счет __________________________

_________________________________________________________________________

  (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г.                                  _________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)    (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии),

                                                        должность)

Согласие
на обработку персональных данных

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

________________________________________________________________________.

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________________________________________             __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))              (подпись)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.