Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства социальной защиты
населения Амурской области
от 17 мая 2021 г. N 265

      Образец заявления об оказании адресной социальной помощи

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                            (город, район)

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                        (указать адрес проживания, контактный телефон)

____________________________________________ серия _____ номер __________

    (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

СНИЛС _____________________________________

                                  Заявление

      Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную  помощь  в  виде

_________________________________________________________________________

        (единовременной денежной выплаты, натуральной помощи)

на ______________________________________________________________________

               (указать назначение адресной социальной помощи)

Выплату произвести ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать реквизиты почтового отделения, банковские

                        реквизиты, номер счета)

Состав семьи ______ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Вид дохода *	Размер дохода, руб.

<*> Перечень имущества, принадлежащего    _______________________________

семье (одиноко проживающему гражданину)   _______________________________

на праве собственности, с указанием       _______________________________

даты и номера правоустанавливающего       _______________________________

документа (договоры купли-продажи,        _______________________________

мены, дарения)                            _______________________________

Доходы от использования указанного имущества (руб.) _____________________

Об ответственности за достоверность

представленных сведений

предупрежден (а)              ___________________________________________

Подтверждаю свое согласие на

обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных    ________________________________________

К заявлению прилагаю документы

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

4. _________________________________________

5. _________________________________________

Дата _____________                        Подпись _______________________

Дата приема заявления                     Фамилия, имя, отчество

                                          специалиста, принявшего

                                          заявление _____________________

_________________________________________________________________________

                          (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ______________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан _____________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

4. _________________________________________

5. _________________________________________

Отметка о наличии/отсутствии     ________________________________________

необходимых документов           ________________________________________

                                 ________________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление            __________________ Подпись ___________________