Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Республики
Крым от 16.12.2021 N 654

Приложение 1
к Порядку формирования и ведения
Реестра поставщиков социальных услуг
и Регистра получателей социальных услуг
(в редакции приказа Министерства
труда и социальной защиты Республики
Крым от 16.12.2021 N 654)

Исх. N _____ от _____ 202__ г.
	Министерство труда и социальной защиты Республики Крым 295011, г. Симферополь, ул. Крылова, 7 от ___________________________________ (руководитель поставщика социальных услуг)

                            Заявление

         о включении в Реестр поставщиков социальных услуг

   В  соответствии  с  пунктом  3 статьи 11  Федерального  закона

от  28  декабря  2013  года  N 442-ФЗ   "Об  основах  социального

обслуживания  граждан  в  Российской  Федерации"  прошу  включить

_________________________________________________________________

      (полное наименование поставщика социальных услуг)

в  реестр   поставщиков   социальных   услуг   согласно   Порядку

формирования  и  ведения  Реестра  поставщиков социальных услуг и

Регистра  получателей  социальных  услуг,  утвержденному приказом

Министерства  труда  и  социальной  защиты  Республики  Крым   от

16 апреля 2019 года N 206.

  Сообщаю следующие общие сведения о поставщике социальных услуг:

1. Сокращенное наименование (при наличии) _______________________

2. Дата государственной регистрации юридического лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________

3. Организационно-правовая форма ________________________________

4. Местонахождение ______________________________________________

5. Почтовый адрес _______________________________________________

6. Официальный сайт _____________________________________________

7. Адрес электронной почты ______________________________________

8. Телефон, факс ________________________________________________

9. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________

10. ИНН _________________________________________________________

11. КПП _________________________________________________________

   Достоверность  и  полноту  сведений,  содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

   Об  ответственности  за  предоставление  неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

   Подтверждаю, что по состоянию на "___" ____________ 202__ года

_________________________________________________________________

          (наименование поставщика социальных услуг)

	- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (поставщик социальных услуг - юридическое лицо);
	- не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (поставщик социальных услуг - индивидуальный предприниматель);
	- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (поставщик социальных услуг - юридическое лицо);
	- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированном индивидуальном предпринимателе (поставщик социальных услуг - индивидуальный предприниматель);
	- отсутствуют неисполненные предписания органов федерального государственного пожарного надзора, федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, государственного надзора в сфере здравоохранения и социального развития, федерального (регионального) контроля в сфере социального обслуживания об устранении выявленных нарушений (по истечении сроков для устранения указанных в нем нарушений).

   Даю  согласие на обработку и проверку достоверности, полноты и

актуальности  данных,  указанных  в  заявлении  и  в  прилагаемых

документах и сведениях.

   В  случае  изменения  данных,  содержащихся  в  заявлении  и в

прилагаемых   документах   и    сведениях,   обязуюсь   уведомить

Министерство  труда и социальной защиты Республики Крым в течение

15 рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений.

   К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.;

2) ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.;

3) ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.;

4) ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.;

5) ________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

"__" __________ 202_ г.  _____________   ________________________

       (дата)              (подпись       (расшифровка подписи)

                         руководителя)

М.П. (при наличии)