Приложение N 2. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Прием в муниципальные
образовательные организации на территории
городского округа с внутригородским
делением "город Махачкала",
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы,
а также программы спортивной подготовки"

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                   ______________________________________

                                          (наименование Организации)

                                   _____________________________________,

                                      Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                           (представителя Заявителя)

                                   _____________________________________,

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                   _____________________________________,

                                          (контактный телефон)

                                   _____________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    Подтверждающего (реквизиты документа,

                                     полномочия  представителя Заявителя)

                 Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные  организации городского округа с внутригородским делением

"город    Махачкала",    реализующие  дополнительные  общеобразовательные

программы, также программы спортивной подготовки" в целях обучения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

                 (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное    согласие     (до  его  отзыва мною) на использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Прием    в    муниципальные

образовательные  организации городского округа с внутригородским делением

"город    Махачкала",    реализующие  дополнительные  общеобразовательные

программы,  а  также  программы  спортивной подготовки". Отзыв настоящего

согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего

заявления, поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых  Заявителем,  в

соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

_______________________ ______________________ __________________________

 Заявитель (представитель       Подпись            Расшифровка подписи

       Заявителя)

Дата "___" ________________ 20___ г.