Приложение 5. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 5
к Порядку

В _______________________________________

(наименование многофункционального центра)

от ______________________________________

________________________________________

(ФИО лица, оставившего заявку)

Контактные телефоны заказчика услуги:

Заявитель ________________________________

(ФИО заявителя)

Контактные телефоны заявителя:

________________________________________

Заявление
о возврате денежных средств

______________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО (полностью) физического лица)

прошу возвратить денежные средства в сумме _______________________

_____________________ (__________________________________) рублей,

уплаченные за (указать основания оплаты)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в связи с (указать причину отказа)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"_____" _______________ 20___ г.

____________________

____________________

(подпись)

М.П. (при наличии)