Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку
В _______________________________________
(наименование многофункционального центра)
от ______________________________________
(ФИО лица, оставившего заявку)
Контактные телефоны заказчика услуги:
________________________________________
Заявитель ________________________________
(ФИО заявителя)
Контактные телефоны заявителя:
________________________________________
ЗАЯВКА
Прошу оказать услугу по выезду работника
_______________________________________________________________
(наименование многофункционального центра)
для предоставления государственной и (или) муниципальной услуги:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование услуги)
На ___________________ 20__ года, ___________________________,
по адресу: ___________________________, ул. _______________________,
д._______, корп._______, кв. ________.
Цель предоставления услуги по выезду работника:
________________________________________________________________________
_________________________________________
(прием заявления и документов, необходимых для предоставления государственной и (или) муниципальной услуги или доставка результатов предоставления государственной и (или) муниципальной услуги)
Документ, подтверждающий право заявителя на бесплатный выезд работника многофункционального центра:
______________________________________________________________
______________/ (подпись) |
______________/ (ФИО) |
"____"_________________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.